肺がんCT検診認定機構 施設情報登録フォーム

肺がんCT検診認定機構 施設情報登録フォーム

Step 1
医療機関情報入力
Step 2
医師・技師情報入力
Step 3
装置情報入力
Step 4
入力内容確認
Step 5
登録受付完了

NPO法人肺がんCT検診認定機構(以下、機構)が認定する肺がんCT検診認定施設を希望する施設は、以下の医療機関情報登録フォームに必要事項をご記入の上、「認定医師・技師の登録画面に進む」ボタンを押してください。

NPO法人肺がんCT検診認定機構 施設認定委員会

* 印がついている項目は入力必須項目です。

医療機関情報 記入欄
施設コード *  ※半角数字9桁 : 県番号(2桁)+医療機関コード(7桁)
【記入例】 121234567
医療機関名 *
【記入例】 日本総合病院
郵便番号 * -  ※半角数字
【記入例】 123-0045
都道府県 *
【記入例】 東京都
市区町村番地 *
【記入例】 港区中央1-1-2
建物名
電話番号 * - -  ※半角数字
【記入例】 03-1245-00XX
内線番号  ※半角数字
【記入例】 4584
CT検診責任者情報 記入欄
CT検診責任者名 *   名
※連絡が取れる実務者を記入ください。
【記入例】 京都 一郎
所属科・部 *
【記入例】 放射線診断部
メールアドレス *  ※半角英数字
【記入例】 nihon012x8@hotmail.com
確認用メールアドレス *  ※半角英数字
※コピーしないで入力して下さい。
【記入例】 nihon012x8@hotmail.com
登録する認定医師の人数を入力してください。
認定医師の人数 *  ※半角数字
【記入例】 2
登録する認定技師(常勤のみ)の人数を入力してください。
認定技師の人数 *  ※半角数字
【記入例】 2
登録する装置の台数を入力してください。
装置の台数 *  ※半角数字
【記入例】 2